◆理英会◆　ご相談フォーム

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個人情報の取扱い	どんちゃかグループ理英会では、ご提供いただきました個人情報を慎重に扱い原則的にご本人様の同意なく個人情報を第三者に開示することはいたしません。下記の事項にご同意いただいた上で、ご請求・お問い合わせいただきますようお願い申し上げます。プライバシーポリシー　https://www.riq.co.jp/privacy

個人情報の取り扱いに同意する必須	同意する
お名前（お子さま）必須	鈴木姓：太郎名：例）鈴木　太郎（全角）
フリガナ（お子さま）必須	スズキ姓：タロウ名：例）スズキ　タロウ（全角）
性別（お子さま）必須	男の子女の子
お子さまの生年月日必須	2025-01-01※未来日は入力不可これからお生まれ予定の場合は、本日の日付を入力してください。
ご希望のエリア必須
電話番号必須	01-2345-6789 半角数字（例　01-2345-6789）
E-mail必須	半角文字 (例　abc@riq.co.jp) ※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
E-mail（確認用）必須	※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください。
お子さまの生年月日（マージ用テキスト）	※未来日は入力不可これからお生まれ予定の場合は、本日の日付を入力してください。

体験会にお申込みされたきっかけを教えてください

例：知り合いから聞いた・○○小学校に興味を持ち始めた　等

受験準備はいつ頃から始めようとお考えですか

すぐに始めたい
新学期からスタート
未定
その他

※「その他」とお答えの方へ差し支えなければご状況を教えてください

気になる学校はございますか

★複数回答可

国立小学校
私立共学校
私立女子校
私立男子校
未定

具体的な学校がお決まりの場合はご記入ください

他の幼児教室に入会、または体験されたことはございますか

現在通っている
過去に通っていた
体験経験あり
家庭学習教材のみ
経験なし

※差し支えなければ、幼児教室のお名前と時期を教えてください

例：２歳～３歳頃までどんちゃか幼児教室に通っていた　等

現在習い事をしていますか

有
無

※「有り」とお答えの方へ　どのような習い事をされていますか

現在お通いの幼稚園・保育園を教えてください

保護者様のお仕事状況を教えてください

両親共働き
父親のみ、または母親のみフルタイム勤務
その他

※「その他」とお答えの方へ　差し支えなければご状況を教えてください

兄弟構成を教えてください

保護者様かご兄弟で幼稚園・小学校受験経験はございますか

有
無

体験会へ参加予定の方はどなたでしょうか

★複数回答可

父
母
その他

※「その他」とお答えの方へ　お子さまとの関係を教えてください

入会した場合の通塾可能曜日を教えてください

★複数回答可

月
火
水
木
金
土

理英会に期待することは何ですか

★複数回答可

合格への全般的な学力育成
志望校別ゼミ・志望校別テスト
願書・面談など保護者指導
運動・制作など単科指導
個別指導
受験勉強を通しての心の成長
集団の中での能力育成
学校情報・入試情報の提供

体験会参加にあたり、お子さまの気になる点はございますか

★複数選択可

人見知りがある
場所見知りがある
落ち着きがない
親から離れられない
集中力が続かない
その他

※「その他」とお答えの方は詳細をご記入ください

（例）活発すぎることがある・はさみが上手に使えない　等

先生からの電話相談を希望される方は、質問内容をご記入ください

電話が繋がりやすい時間帯をお選びください

可能な限り複数お選びください

いつでも可能
10：00～11：00
11：00～12：00
12：00～13：00
13：00～14：00
14：00～15：00
15：00～16：00
16：00～17：00
17：00～18：00

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

見学希望の曜日をお選びください

可能な限り複数お選びください。

いつでも可能
月
火
水
木
金
土
日

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

電話が繋がりやすい時間帯をお選びください

可能な限り複数お選びください

いつでも可能
10：00～11：00
11：00～12：00
12：00～13：00
13：00～14：00
14：00～15：00
15：00～16：00
16：00～17：00
17：00～18：00

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

フリー入力欄

体験にお申込みされたきっかけを教えてください

体験の希望曜日を教えてください

可能な限り、複数お選びください。

月
火
水
木
金
土
日

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

電話が繋がりやすい時間帯をお選びください

可能な限り複数お選びください

いつでも可能
10：00～11：00
11：00～12：00
12：00～13：00
13：00～14：00
14：00～15：00
15：00～16：00
16：00～17：00
17：00～18：00

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

フリー入力欄

キャンセル待ちをご希望の方は、日付・校舎名をご記載ください。

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相談希望の曜日がございましたらご選択ください

いつでも可能
月
火
水
木
金
土
日

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

電話が繋がりやすい時間帯をお選びください

可能な限り複数お選び下さい

いつでも可能
10：00～11：00
11：00～12：00
12：00～13：00
13：00～14：00
14：00～15：00
15：00～16：00
16：00～17：00
17：00～18：00

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

ご相談したい内容を簡単にご記入ください

体験前に先生からの電話相談をご希望ですか

※「希望しない」を選択した方にもご連絡させていただくことがございます。予めご了承ください。

希望する
希望しない

体験前に特に詳しくお知りになりたいことがございましたら教えてください

校舎からの連絡希望時間

14:00～16:00
16:00～18:00
18:00～20:00
20:00～22:00
（月）～（土）の間で電話がつながりやすい時間帯をお選びください。

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

現在の習い事や部活動を教えてください

学習目的を教えてください

※複数選択可能

受験対策
学校の補習
学校の成績向上
その他

「その他」とご回答の方へ　学習目的を教えてください

「受験対策」とご回答の方へ　志望校がお決まりでしたら教えてください

他の学習塾に入会、または体験されたことはございますか

有
無
家庭学習教材のみ

塾を選ぶ上での優先事項を教えてください

※複数選択可能

カリキュラム
教材
クラス編成
テスト
先生
授業料
通塾の利便性

ご兄弟はいらっしゃいますか

兄
姉
弟
妹
兄弟はいない

ご相談内容

ご相談の形態

電話での相談を希望する
メールでの相談を希望する

他の幼児教室に入会、または体験されたことはございますか

有
無
家庭学習教材のみ

「有り」と答えた方は、お差し支えなければご経験を詳しく教えてください。

体験当日の参考にさせていただきます。

現在習い事をしていますか

有
無

※「有り」とお答えの方へどのような習い事をされていますか

どのようなことを教室でさせてあげたいですか

（例）お友だちを作りたい・集団の中で活動をさせたい　等

お子さまの好きな遊びは何ですか

体験会のご参加にあたり、お子さまの気になる点はございますか

（例）はじめての場所は緊張してしまう・落ち着きがないことがある　等

電話が繋がりやすい時間帯をお選びください

可能な限り複数お選びください

いつでも可能
10：00～11：00
11：00～12：00
12：00～13：00
13：00～14：00
14：00～15：00
15：00～16：00
16：00～17：00
17：00～18：00

※ご希望に添えない可能性がございます。ご了承ください。

現在お通いの幼稚園・保育園を教えてください

保護者様の就労状況を教えてください

両親共働き
父親のみ、または母親のみフルタイム勤務
その他

※「その他」とお答えの方へ差し支えなければ、ご状況を教えてください

兄弟構成を教えてください

体験会へ参加予定の方はどなたでしょうか

※校舎によってはお子さま１名につき保護者様１名でのご参加をお願いする場合もございます

父
母
その他

※「その他」とお答えの方へ　お子さまとの関係を教えてください

入会した場合の通塾可能曜日を教えてください

※校舎によっては開講がない曜日もございます

いつでも可能
月
火
水
木
金
土

先生からの電話相談を希望される方は、質問内容をご記入ください

差し支えなければ、キャンセルの理由をご記入ください

別日での体験をご希望されますか

はい
いいえ

【使用禁止】他の幼児教室に入会、または体験されたことはございますか

現在通っている
過去に通っていた
体験経験あり
家庭学習教材のみ
経験なし

【使用せず】電話連絡に都合の良い曜日、時間帯をご記入ください

※授業の都合上、ご希望に添えない可能性がございます

【使用せず】電話連絡にご都合のよい曜日、時間帯をご記入ください

【使用せず】体験にお申込みされたきっかけを教えてください

※複数選択可能

インターネット検索	子育て・お受験関連サイト
Web広告	DM・チラシ
YouTube	看板（近所なので知っていた）
Instagram	兄弟・知人からの紹介
Facebook	自宅や学校、駅から近い
LINE	以前問合せしたことがある
メール	その他

【使用せず】「その他」とご回答の方へ　お申込みのきっかけを教えてください

【使用せず】現在お通いの学校名を教えてください

【使用せず】体験にお申込みされたきっかけを教えてください

インターネット検索	子育て・お受験関連サイト
Web広告	DM・チラシ
YouTube	看板（近所なので知っていた）
Instagram	兄弟・知人からの紹介
Facebook	自宅や学校、駅から近い
LINE	以前問合せしたことがある
メール	その他

【使用せず】体験会へ参加予定の方はどなたでしょうか

父
母
祖父
祖母
その他

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はい
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プルダウンメニュー予備2

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気になる学校はございますか

★複数回答可

青山学院初等部	聖マリア小学校	立教小学校	はつしば（利晶）学園小学校
青山学院横浜英和小学校	清明学園初等学校	立教女学院小学校	PL学園小学校
青山学院大学系属浦和ルーテル学院小学校	聖ヨゼフ学園小学校	和光小学校	雲雀丘学園小学校
ＬＣＡ国際小学校	洗足学園小学校	和光鶴川小学校	兵庫教育大学附属小学校
大西学園小学校	捜真小学校	早稲田実業学校初等部	箕面自由学園小学校
お茶の水女子大学附属小学校	立川国際小中高一貫教育校	愛徳学園小学校	百合学院小学校
開智小学校	玉川学園小学校	アサンプション国際小学校	洛南高等学校附属小学校
開智所沢小学校	千葉大学教育学部附属小学校	一燈園小学校	立命館小学校
学習院初等科	千葉日本大学第一小学校	追手門学院小学校	愛育幼稚園
鎌倉女子大学初等部	筑波大学附属小学校	大阪教育大学附属池田小学校	青山学院幼稚園
カリタス小学校	帝京大学小学校	大阪教育大学附属天王寺小学校	麻布山幼稚園
川村小学校	田園調布雙葉小学校	大阪教育大学附属平野小学校	麻布みこころ幼稚園
関東学院小学校	桐蔭学園小学校	大阪信愛学院小学校	お茶の水女子大学附属幼稚園
関東学院六浦小学校	東京学芸大附属大泉小学校	小林聖心女子学院小学校	学習院幼稚園
暁星小学校	東京学芸大附属小金井小学校	関西創価小学校	上野毛幼稚園
暁星国際小学校	東京学芸大附属世田谷小学校	関西大学初等部	カリタス幼稚園
暁星国際流山小学校	東京学芸大附属竹早小学校	関西学院初等部	川村幼稚園
国立音楽大学附属小学校	東京三育小学校	京都教育大学附属京都小中学校	暁星幼稚園
国立学園小学校	東京女学館小学校	京都教育大学附属桃山小学校	光塩女子学院幼稚園
国本小学校	東京創価小学校	京都女子大附属小学校	晃華学園マリアの園幼稚園
慶應幼稚舎	東京中華学校	京都文教小学校	サンタ・セシリア幼稚園
慶應義塾横浜初等部	東京都市大学付属小学校	近畿大学附属小学校	枝光会駒場幼稚園
啓明学園初等学校	東京農業大学稲花小学校	建国小学校	枝光会附属幼稚園
光塩女子学院初等科	桐光学園小学校	賢明学院小学校	枝光学園幼稚園
晃華学園小学校	東星学園小学校	賢明学院小学校	品川翔英幼稚園
国府台女子学院小学部	桐朋小学校	光華小学校	聖徳幼稚園
光風台三育小学校	桐朋学園小学校	甲子園学院小学校	湘南白百合学園幼稚園
埼玉大教育学部附属小学校	東洋英和女学院小学部	甲南小学校	昭和女子大学附属昭和こども園
相模女子大学小学部	トキワ松学園小学校	神戸海星女子学院小学校	白百合学園幼稚園
さとえ学園小学校	七沢希望の丘初等学校	神戸大学附属小学校	成城幼稚園
サレジオ小学校	成田高等学校付属小学校	香里ヌヴェール学院小学校	聖ドミニコ学園幼稚園
品川翔英小学校	日本大学藤沢小学校	金剛学園小学校	世田谷聖母幼稚園
自由学園初等部	新渡戸文化小学校	四條畷学園小学校	洗足学園大学附属幼稚園
淑徳小学校	日本女子大学附属豊明小学校	四天王寺小学校	玉川学園幼稚部
聖徳学園小学校	日出学園小学校	城星学園小学校	小さきの花の幼稚園
湘南学園小学校	雙葉小学校	城南学園小学校	田園調布雙葉幼稚園
湘南白百合学園小学校	文教大学付属小学校	須磨浦小学校	桐蔭学園幼稚園
昭和学院小学校	平和学園小学校	聖母学院小学校（京都）	桐蔭学園幼稚園
昭和女子大学附属昭和小学校	宝仙学園小学校	智辯学園和歌山小学校	東京学芸大学附属幼稚園小金井園舎
白百合学園小学校	星野学園小学校	高羽六甲アイランド小学校	東京都市大学二子幼稚園
菅生学園初等学校	明星学園小学校	智辯学園奈良カレッジ小学部	桐朋幼稚園
精華小学校	むさしの学園小学校	帝塚山学院小学校（大阪）	東洋英和幼稚園
聖学院小学校	武蔵野東小学校	帝塚山小学校（奈良）	新渡戸文化こども園
成蹊小学校	明星小学校	天理小学校	日本女子大学附属豊明幼稚園
成城学園初等学校	サレジアン国際学園目黒星美小学校	和歌山大学教育学部附属小学校	雙葉小学校附属幼稚園
聖心女子学院初等科	森村学園初等部	同志社小学校	文教大学付属幼稚園
聖ステパノ学園小学校	横須賀学院小学校	同志社国際学院初等部	宝仙学園幼稚園
聖セシリア小学校	横浜国大附属鎌倉小学校	奈良育英グローバル小学校	森村学園幼稚園
清泉小学校	横浜国大附属横浜小学校	奈良学園小学校	横浜英和幼稚園
聖徳大学附属小学校	横浜三育小学校	奈良教育大学附属小学校	霊南坂幼稚園
聖ドミニコ学園小学校	横浜中華学院	奈良女子大学附属小学校	若草幼稚園
星美学園小学校	横浜雙葉小学校	仁川学院小学校	その他
西武学園文理小学校	横浜山手中華学校	ノートルダム学院小学校

※「その他」とお答えの方へ　ご希望の学校名を入力ください

お問い合わせ

理英会総合インフォメーション

0120-042-870

月曜日～土曜日 10:00～18:00　※年末年始・祝日を除く